期刊刊名：健康管理學刊 　 卷期：14卷1期

篇名出版日期：2016年6月1日

作者：陳佳伶,陳銘樹,汪姍瑩,陳雅凰,吳彥雯,賴建甫

語言：Chinese

關鍵字：醫療品質,病人安全,放射免疫分析實驗室,腫瘤標誌,醫療照護失效模式與效應分析,Medical Quality, Patient Safety, Radioimmunoassay (RIA), Tumor Markers, Healthcare Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA)

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摘要：
醫學檢驗數據為提供醫師診斷及治療的重要依據，準確的檢驗報告便能提升醫療品質並維護病人安全。醫療照護失效模式與效應分析，簡稱HFMEA，是近年來醫院管理廣泛運用在評估病人安全的作業流程，並改善醫療品質的一種風險評估工具。本研究執行期間為2015年6月至12月，採用美國評鑑聯合會（JCAHO）所建議的HFMEA品質改善手法，導入核子醫學檢驗實驗室的作業流程評估，探討產生錯誤血液腫瘤標誌檢驗報告的高風險操作步驟與原因。研究結果顯示，依據HFMEA五個步驟，組成跨專業的品質改善小組，經研究團隊分析腫瘤標誌檢驗的5項主流程中的23個次流程，仔細探究31項潛在失效模式與40項可能造成失效的潛在原因後發現，造成錯誤報告的主因為：檢體錯誤、檢體不足、委外代檢單位檢驗過程失誤與人工輸入報告錯誤等，具體改善對策有五項，分別為1.檢驗單上詳細註明檢體種類與檢體量並將檢驗資訊公佈於網頁上、2.定期追蹤重大異常、3.建立檢體分裝的複查核對機制、4.定期審查委外實驗室之報告錯誤率與 5.建立委外報告輸入與核發雙重確認機制。研究顯示，運用HFMEA改善作業流程後，各項次流程的風險計分均已下降且未曾再發生報告異常事件，有效防範了核子醫學腫瘤標誌檢驗錯誤報告的發生，並進而提升了病人安全與醫療品質。

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