期刊刊名：健康管理學刊 卷期：11卷1期
篇名出版日期：2013年6月30日
作者：許意敏,李垣林,林川雄,黃文濤,張振榮 ,廖龍泉
語言：Chinese
關鍵字：病人安全,醫療失效模式與效應分析,磁振造影檢查,Patient safety,HFMEA,MRI
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摘要： 現今醫療院所推動的重點項目，主要是以「病人安全為中心」，且將病人安全之議題列入管理的項目中，醫療照護失效模式與效應分析(Healthcare Failure Mode and Effects Analysis ，簡稱HFMEA)是醫療界採行的一種前瞻性、預防式的系統風險分析工具，最大的特色是對醫療作業流程做出全面性的風險管理，避免不良及異常事件的發生，同時協助醫療管理者面對問題時處理之優先順序，改善相關之制度與作業流程。本研究以中部某區域教學醫院放射診斷科臨床實例，導入HFMEA 以評估接受磁振造影之病患在執行檢查過程中，潛在之風險因素、人為疏失或醫療錯誤，並提出預防及改善方案。透過HFMEA 步驟進行活動研究與分析，於失效模式分析出共21 個可能失效模式、48 個可能失效原因，經決策樹分析提出需矯正8 個問題點，問題確立後運用品質管理循環(Plan-Do-Check-Action，簡稱PDCA)手法提出措施與進行改善。2008-2009 年在未改善前磁振造影檢查異常事件如下：氧氣瓶隨患者進入檢查室、維修用鐵製椅子進入檢查室各1 件，患者使用顯影劑過敏反應2 件，裝心律調節器患者進入檢查室1 件，金屬製品小物帶入檢查室11 件，合計16 件，異常事件百分比0.38%。2010 年度實施HFMEA 改善後異常事件：金屬製品小物帶入檢查室2 件，異常事件共2 件，異常事件百分比0.1%，改善幅度達73.7%。由結果證實HFMEA 的運用，對於流程改善與病人安全的提升是有助益的，故醫療從業人員對HFMEA 應用的普及與熟練度持續努力，透過流程的檢討、分析潛在風險，將能確保醫療照護品質與建立優質的醫療環境。
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